ＪＭＲＣ近畿統一様式
ＪＡＦ公認ラリー参加申込書
受付Ｎｏ．
Ｃａｒ Ｎｏ．
Ｆ･Ｉ･Ａの国際モータースポーツ競技規則ならびにそれに準拠したＪＡＦ国内競技規則および本大会の特別規則に従って、参加を申し込みます。
競技会名称：
２００7年ＪＡＦ中部・近畿ラリー選手権 第２戦
２００7年ＪＭＲＣ近畿ラリーチャンピオンシリーズ 第２戦
２００7年ＪＭＲＣ近畿ラリージュニアシリーズ 第1戦
シリーズ
セニアシリーズ
チャンピオンシリーズ
近畿ラリー選手権（チャンピオンシリーズを含む）
ジュニアシリーズ
クラス
DE-A
DE-B
DE-C
A
B
C
チャレンジＡ
チャレンジＢ
チャレンジＣ
ＤＥ−Ｄ
ＪＡ
ＪＢ
ＪＣ
ドライバー
氏名
フリガナ
性別
男
女
才
西暦 19
年
月
日生
郵便番号
住所
電話
FAX
携帯電話
緊急時連絡先
運転免許証番号
取得年月日
年
月
日
競技ライセンス
国際Ｃ
国内Ａ
国内Ｂ
地域コード
ライセンスＮｏ．
所属クラブ
（略称）
個人会員番号
出場経歴
年/月
競技会名
オーガナイザー
格式
順位
ラリー出場回数
初めて
１０回未満
１０回以上
ナビゲーター
氏名
フリガナ
性別
男
女
才
西暦 19
年
月
日生
郵便番号
住所
電話
FAX
携帯電話
緊急時連絡先
運転免許証番号
取得年月日
年
月
日
競技ライセンス
国際Ｃ
国内Ａ
国内Ｂ
地域コード
ライセンスＮｏ．
所属クラブ
（略称）
個人会員番号
出場経歴
年/月
競技会名
オーガナイザー
格式
順位
ラリー出場回数
初めて
１０回未満
１０回以上
誓約書
私は、本大会特別規則書、国際モータースポーツ競技規則及び国内競技規則に同意致します。競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及び同乗者の受けた損害について、決してＪＡＦ、オーガナイザー及び大会関係者並びに他の競技者に対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。なお、このことは、事故が上記オーガナイザーまたは大会関係者の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。また、運転者は本大会について標準能力をもっていること並びに参加車両についても本大会参加車両規定に合致していることを誓約いたします。
参加者署名
ドライバー署名
ナビゲーター署名
▼２０歳未満の人は、親権者の副署名が必要。
ドライバー保護者署名
ナビゲーター保護者署名
私はクラブ代表者として、本競技会に参加申込をしました運転者及び同乗者は、モータースポーツマンとして適格なる者であることを、ここに推薦します。
クラブ代表者署名
クラブ名
（略称）
参加車両
車名
（メーカー車両名を含む１６文字以内） 年式
ナンバープレート番号
車両形式
排気量(換算値)
ｃｃ
車両の分類
P
N
B
RB
RJ
RN
JAF登録車両番号
特別規則書にラリー保険の加入を義務付けている場合のみ記入
番号を選択、及び必要事項を記入
番号の選択
１
２
３
保険期間
年
月
日 〜
年
月
日
１． 保険料として
円 を同封しますので、オーガナイザー側で加入してください。
２． ラリー保険証のコピーを同封します。
３． 競技会前日までに、下記内容のラリー保険の加入を証明できる証書を提出します。
・対人
円
・対物
円
・搭乗者
円
※オーガナイザーは、いかなる理由があろうとも、未提出者の出走を拒否する。