秋田アキタケン大潟村オオガタムラ 高橋タカハシ農場ノウジョウ FAXご注文チュウモン用紙ヨウシ
このページを印刷インサツしてご記入キニュウのうえ、FAXでおモウみください。確認カクニントウ農場ノウジョウからご連絡レンラクします。
TEL 0185−45−2707 FAX 0185−45−2075
 ジュウ ショ            
 
             
ふりがな              
 メイ マエ             イン
           
TEL              
FAX              
● ご注文チュウモン商品ショウヒン
ショウ  シナ  メイ カズ  リョウ      
 [                      ]  [          ]      
 [                      ]  [          ]      
 [                      ]  [          ]      
 [                      ]  [          ]      
                 
● おコメ種類シュルイ : 白米ハクマイ  玄米ゲンマイ          
                 
● 配達日ハイタツビ時間ジカン指定シテイ  希望キボウ場合バアイ記入キニュウください。
配達ハイタツ指定日シテイビ  [     ] ツキ [     ]  [   ] 曜日ヨウビ    
配達ハイタツ時間ジカン指定シテイ  □午前ゴゼンチュウ  □12:00〜14:00 □14:00〜16:00   
 □16:00〜18:00 □18:00〜20:00 □20:00〜21:00  
● 通信欄ツウシンラン  要望ヨウボウ、ご連絡レンラクトウがございましたらご記入キニュウください。